Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

I.I. Медицинская помощь в амбулаторных условиях <13>

___________________________________________________________________________

(наименование обособленного структурного подразделения медицинской

организации)

1.1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <14>

единиц

2.2.1. <15>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу)

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Проведение диагностических (лабораторных) исследований - всего, в том числе:

единиц

1.1.

Компьютерная томография

единиц

1.2.

Магнитно-резонансная томография

единиц

1.3.

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы

единиц

1.4.

Эндоскопическое диагностическое исследование

единиц

1.5.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

единиц

1.6.

Молекулярно-генетическое исследование

единиц

2.

Посещения - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <16>

единиц

2.2.1. <17>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.3. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения

Количество фельдшерских пунктов __________.

Количество фельдшерско-акушерских пунктов ________.

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <18>

единиц

2.2.1. <17>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.3.1. _______________________________________________________________ <19>

(наименование фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта)

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения по неотложной медицинской помощи

единиц

2.3.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <20>

единиц

2.3.1. <21>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

I. Медицинская помощь в амбулаторных условиях II. Медицинская помощь в стационарных условиях