Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

II.I. Медицинская помощь в стационарных условиях

II.I. Медицинская помощь в стационарных условиях <35>

___________________________________________________________________________

(наименование обособленного структурного подразделения медицинской

организации)

2.1. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай

лечения заболевания

2.1.1. Специализированная (за исключением высокотехнологичной)

медицинская помощь <36>

Профиль медицинской помощи

Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) <37>, <33>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <33>

Наименование <33>

стационара

дневного стационара

Итого по профилю <38>

Всего

2.1.2. Высокотехнологичная медицинская помощь

Профиль медицинской помощи

Номер группы ВМП <39>, <40>

Наименование вида медицинской помощи <39>, <40>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <40>

Наименование <40>

стационара

дневного стационара

Итого по группе <41>

Итого по профилю

Всего

2.2. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется по подушевому

нормативу финансирования

Количество прикрепившихся лиц _______.

2.2.1. Специализированная (за исключением высокотехнологичной)

медицинская помощь <42>

Профиль медицинской помощи

Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) <43>, <39>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <39>

Наименование <39>

стационара

дневного стационара

Итого по профилю <44>

Всего

2.2.2. Высокотехнологичная медицинская помощь

Профиль медицинской помощи

Номер группы ВМП <45>, <46>

Наименование вида медицинской помощи <45>, <46>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <46>

Наименование <46>

стационара

дневного стационара

Итого по группе <47>

Итого по профилю

Всего

II. Медицинская помощь в стационарных условиях III. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации