5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает, в первую очередь, соблюдение протокола ППМР, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской Федерации [1, 259 - 261].

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - комплексная задача, решение которой зависит от успешного выполнения следующих этапов:

- первичной профилактики ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста;

- раннего выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста;

- назначения АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;

- назначения АРТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;

- выбора способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами;

- назначения АРТ в родах;

- назначения АРТ ребенку;

- отказа от грудного вскармливания;

- консультирования матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Профилактическая схема АРТ у новорожденных зависит от степени риска ПМР. При неопределяемой ВН у ВИЧ-инфицированной матери перед родами новорожденному назначается монотерапия зидовудином** на срок 4 недели. Во всех остальных случаях риск ПМР считается высоким, и новорожденным назначается 3-компонентная АРТ (т.е. состоящая из 3 АРВП) на срок 4 недели [262 - 265].

Риск ПМР считается высоким в следующих случаях [266]:

- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ более 50 коп/мл или неизвестен;

- мать не принимала АРТ во время беременности;

- выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов (прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧ-инфекции не будет подтверждено стандартным методом);

- мать инфицирована ВИЧ во время беременности или грудного вскармливания;

- выявлены эпидемиологические показания (парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ);

- наличие ВИЧ-инфекции у кормящей матери. Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной женщины, рекомендуется начать профилактику в течение первых 6 часов после отлучения от груди. При этом рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ молекулярным методом, и продолжать профилактику только при получении отрицательных результатов обследования. При получении двух положительных результатов решить вопрос о начале АРТ у ребенка.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение беременных женщин, проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному при наличии:

- ВИЧ-инфекции у матери (A2) [267 - 271];

- положительного результата экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери (A2) [267 - 271];

- эпидемиологических показаний (C5) [264, 265].

Комментарии: Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения АРВП женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина, вопреки рекомендациям, не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначают с профилактической целью матери и/или ребенку в период грудного вскармливания.

Эпидемиологическими показаниями являются:

- парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности,

- половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

Прием АРВП у новорожденных следует начинать как можно быстрее после родов, в пределах первых 4 - 6 часов. Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности.

Пересчет дозы АРВП у новорожденного следует производить не реже 1 раза в 10 дней.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять схему химиопрофилактики у новорожденного в виде монотерапии зидовудином** на срок 4 недели, если у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ менее 50 коп/мл (A1), см. таблицу 5 [262, 263, 272].

Таблица 5. Дозирование зидовудина** при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии (пероральное или внутривенное введение)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять схему химиопрофилактики у новорожденного в виде комбинированной АРТ, включающей 3 АРВП - зидовудин** + ламивудин** + невирапин**, если выявлен высокий риск ВИЧ-инфекции у ребенка (A1), см. таблицы 6, 7, 8 [262, 272].

Комментарии: Одним из факторов, обеспечивших очень низкие показатели ПМР (< 1%), является высокая частота назначения комбинированной АРТ новорожденным с высоким риском ВИЧ-инфекции, в т.ч. недоношенным [273].

Зидовудин**, ламивудин** и невирапин** наиболее хорошо изучены и рекомендуются к применению в составе схемы комбинированной АРТ у новорожденных, включая недоношенных детей, с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Таблица 6. Дозирование зидовудина**, ламивудина** и невирапина** у детей при проведении профилактического курса схемой комбинированной АРТ <1>

--------------------------------

Примечание: <1> эти же дозы АРВП применяются при проведении АРТ у детей младше 4-х недель при получении положительных результатов обследования на НК ВИЧ.

Таблица 7. Упрощенная схема назначения зидовудина** 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой <1>

--------------------------------

Примечание: <1> Применяется при возникновении проблем с приверженностью лечению при проведении профилактического курса схемой комбинированной АРТ.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, незамедлительно перевести новорожденного на терапевтическую схему АРТ, если в процессе проведения профилактического курса зидовудином** у него получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ (A1) [262, 272];

- зидовудин** продолжать в назначенной дозе (см. таблицу 6) до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- ламивудин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- невирапин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8.

Комментарий: следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.

Таблица 8. Дозирование зидовудина**, ламивудина** и невирапина** у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при проведении терапевтического курса схемой комбинированной АРТ

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, продолжить терапию, если в процессе проведения ППМР комбинированной схемой (см. таблицу 6) у ребенка получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ (A1) [262, 272]:

- зидовудином** и ламивудином** - до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- невирапином** - до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8.

Комментарий: следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.