2.5.3. Нейропсихологическое и социальное обследование ребенка с ВИЧ-инфекцией, направленное на повышение приверженности наблюдению и лечению

Данный вид обследования проводится клиническим психологом МО, ответственной за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, а при его отсутствии - врачом, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка.

- Рекомендуется начиная с раннего возраста ребенка проводить регулярную работу, направленную на расширение знаний ребенка о заболевании (ВИЧ-инфекции), и подготовку к дальнейшему раскрытию ВИЧ-статуса в возрасте 10 - 14 лет [162, 163] (C4).

Комментарии: Раскрытие ВИЧ-статуса особенно важно в подростковом возрасте, что позволяет избежать горизонтальной и вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и достоверно влияет на приверженность наблюдению и АРТ, эффективность АРТ, качество жизни, социальную сферу и др. аспекты жизни ребенка с ВИЧ-инфекцией.

- Рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев оценку медикаментозной приверженности (независимо от того, получает ребенок АРТ или нет) [164, 165] (C5).

Комментарии: Достоверно установлено, что для достижения и длительного поддержания вирусологической супрессии необходима приверженность АРТ 95% и выше. Последствиями сниженной и, в особенности, низкой приверженности АРТ являются формирование резистентности к АРВП; повышение частоты госпитализаций; снижение эффективности лечения и повышение вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции и наступления летального исхода; необходимость назначения второй и последующих линий АРТ, стоимость которых, как правило, существенно превышает стоимость схемы стартовой терапии; продолжающееся распространение ВИЧ в популяции.

- Рекомендуется для количественной оценки медикаментозной приверженности использовать следующие диагностические инструменты:

- у детей в возрасте 15 лет <1> и старше - программу КОП-25 (в автоматизированном или ручном режиме) [166, 167] (C5);

--------------------------------

<1> В связи с тем, что опросник КОП-25 содержит вопросы, предполагающие получение данных о специфике сексуальной сферы жизни тестируемого, необходимо предварительно уточнить у подростка, ведет ли он половую жизнь.

- у детей в возрасте 11 - 14 лет - тест Мориски-Грин [168, 169] (A2);

- у законных представителей детей в возрасте младше 11 лет - тест Мориски-Грин от лица ребенка [168, 169] (C5).

- Рекомендуется у детей в возрасте 8 лет и старше проводить 1 раз в 6 месяцев оценку уровня качества жизни с помощью теста PedsQL [170 - 173] (B3).

Комментарии: Выявлено достоверное снижение качества жизни у ВИЧ-инфицированных детей (даже при наличии АРТ), что негативно влияет на долгосрочный прогноз приверженности наблюдению и лечению, эффективность АРТ и продолжительность жизни. Оценка качества жизни ребенка дополняет данные традиционного клинического, лабораторного и инструментального обследования и позволяет получить комплексную информацию о его физическом, психологическом и социальном функционировании.

- Рекомендуется при выявлении приверженности АРТ < 95% у ребенка провести тест на выраженность тревожной и депрессивной симптоматики [174] (C4).

Комментарии: Психические нарушения выявляются у ВИЧ-инфицированных детей достоверно чаще, чем в популяции, и являются предикторами прогрессирования ВИЧ-инфекции, нарушения приверженности АРТ, снижения качества жизни. Частота встречаемости психических расстройств у ВИЧ-инфицированных детей составляет от 20 до 61%, более одного психического расстройства имеют 25% детей. Высокая тревожность регистрируется с частотой до 46%, депрессия - 20 - 41%, психосоматизация - 18%, суицидальные идеи - 16%, социофобия - 13%, оппозиционное расстройство и синдром дефицита внимания и гиперактивности - 12%, судорожные припадки - 8%. Важным фактором риска снижения продолжительности АРТ и соблюдения режима лечения является депрессия. Кумулятивная вероятность длительного продолжения линии АРТ достоверно выше у пациентов с менее выраженной депрессивной симптоматикой: пациенты значительно лучше соблюдают схему лечения [175 - 178].

- Рекомендуется для выявления тревожных и депрессивных расстройств провести тестирование с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) у детей в возрасте 11 лет и старше, или у законных представителей детей в возрасте младше 11 лет [179 - 183] (C5).

- Рекомендуется при выявлении субклинического или клинического уровня депрессии и/или тревоги (по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии HADS) у ВИЧ-инфицированного ребенка направить на консультацию к психотерапевту или психиатру самого ребенка, если он в возрасте 11 лет и старше, или законных представителей детей в возрасте младше 11 лет [184 - 187] (A2).

- Рекомендуется проводить тестирование детей в возрасте младше 15 лет только в присутствии их законных представителей [224] (A1).

Комментарий: При невозможности проведения комплекса нейропсихологического и социального обследования и сопровождения, включая вопросы приверженности лечению, в процессе осуществления диспансерного наблюдения ребенка с ВИЧ-инфекцией по месту жительства необходимо направлять такого ребенка в профильную специализированную МО областного, краевого, окружного, федерального значения, имеющую в своем штате специалистов неврологов, психиатров/психотерапевтов, клинических психологов с опытом работы с ВИЧ-инфицированными детьми, а также возможность проведения нейровизуализации.

Информация о приверженности АРТ и методах ее повышения и поддержания представлена в разделе 7. Дополнительная информация; алгоритм социо-психологической помощи, включая оценку и коррекцию приверженности, НКР и депрессии, представлен в Приложении Б. Алгоритмы действий врача; характеристика методов исследования приверженности, качества жизни и тревоги/депрессии представлены в Приложениях Г1 - Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях; классификация нейро-когнитивных нарушений представлена в разделе 7. Дополнительная информация.