Приложение N 1. Перечень представляемых сведений в информационную систему, систематизированных на основании данных сообщений о неблагоприятных реакциях, поступающих от субъектов обращения лекарственных средств (Рекомендуемый образец)

N п/п

Сведения о неблагоприятной реакции

Значение

1

Дата введения информации

2

Лекарственный препарат (международное непатентованное наименование, торговое наименование)

3

Наименование и адрес производителя лекарственного препарата

4

Наименование и адрес держателя лекарственного препарата

5

Номер серии лекарственного препарата

6

Дата производства лекарственного препарата

7

Путь введения лекарственного препарата

8

Отправитель информации

9

Организация, выявившая неблагоприятную реакцию

10

Субъект Российской Федерации, населенный пункт

11

Вид, возраст, пол животного

12

Дата получения информации

13

Вид неблагоприятной реакции (побочное действие, нежелательная реакция, серьезная нежелательная реакция, непредвиденная нежелательная реакция, индивидуальная непереносимость, отсутствие эффективности лекарственного препарата, иные факты и обстоятельства, представляющие угрозу жизни или здоровью животного, безопасности животноводческой продукции животного происхождения после применения лекарственного препарата)

14

Описание неблагоприятной реакции

15

Исход неблагоприятной реакции

16

Информация о рассмотрении обращения или жалобы заявителя

17

Информация о лечении животного