Приложение 1. Форма наряда-допуска

ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА

Предприятие ____________________ Подразделение ___________________

Наряд N ____

Руководителю работ _______________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему) _______________________________

(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы, должность)

с членами бригады ______________ чел. ___________________________

(фамилии, инициалы)

__________________________________________________________________

Руководитель работ _______________________________________________

(подпись, фамилия)

Поручается _______________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

__________________________________________________________________

Начало работы: дата ______________, время ______. Окончание: дата

_________________, время _________

Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________

(перечисляются

__________________________________________________________________

необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры

__________________________________________________________________

безопасности, в том числе подлежащие выполнению дежурным

__________________________________________________________________

персоналом других цехов)

Особые условия ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наряд выдал: дата _____________, время _____, должность __________

Подпись ________________, фамилия ________________________________

Наряд продлил по: дата ___________, время ___, должность _________

Подпись ____________, фамилия ______________, дата ______________,

время ___________

Условия производства работы выполнены: дата ______________, время

_____________

Остаются в работе ________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи места

__________________________________________________________________

работы и находящееся под напряжением, давлением, при

__________________________________________________________________

высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)

Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________

(цех, должность,

__________________________________________________________________

подпись, фамилия)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (участка) ____________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Выполнение условий производства работ проверили, с

оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе

допущены.

Дата ____________, время _________. Руководитель работ ___________

(подпись)

Производитель работ ___________

(подпись)

Работа полностью окончена: дата ______________, время ____________

Производитель работ ______________, руководитель работ ___________

(подпись) (подпись)

Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата _____________________,

время _________

Ответственный из дежурного персонала _____________________________

(подпись)