4. Меры по обеспечению противоэпидемического режима и соблюдению требований биологической безопасности при организации лабораторных исследований в целях этиологической диагностики COVID-19

4.1. Материалом для лабораторных исследований в целях диагностики COVID-19 служат:

- пробы биоматериала из респираторного тракта (мазок из носоглотки и ротоглотки, мокрота (при наличии) и/или эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж) для исследований методами ПЦР (выявление РНК SARS-CoV-2), ИХА и ИФА (выявление антигена возбудителя COVID-19);

- сыворотка крови, отобранная на 1-й и 14-й день от начала заболевания, для исследований методами ИФА и ИХА (выявление специфических иммуноглобулинов классов M и G);

- аутоптаты легких, трахеи и селезенки для посмертной диагностики методом ПЦР.

4.2. При отборе проб биоматериала рекомендуется использование персоналом комплекта СИЗ в соответствии с вариантом 1 приложения 1 к настоящим рекомендациям. После отбора образцов от каждого пациента медицинские работники проводят дезинфекцию рабочих зон и обеззараживание возможных разливов крови или инфекционных жидкостей (в соответствии с утвержденными процедурами и с применением препаратов, обладающих вирулицидным действием), меняют верхнюю пару перчаток, обрабатывают очки (лицевой щиток), фартук и нарукавники (при наличии). Отбор и транспортирование образцов осуществляют в соответствии с рекомендациями, приведенными в приложении 3 к настоящим рекомендациям.

4.3. Исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) по диагностике COVID-19 могут проводить лаборатории, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV групп патогенности. Работу осуществляют с использованием зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации тест-систем в соответствии с инструкцией по их применению.

4.4. Организация исследований осуществляются в соответствии с нормативными документами, регламентирующими санитарно-эпидемиологические требования при работе с патогенными биологическими агентами <8>.

--------------------------------

<8> СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)"; СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней"; МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности".

Для проведения молекулярной диагностики COVID-19 выделяют рабочие зоны - боксированные помещения (боксы с предбоксами), соответствующие этапам исследования:

- в рабочей зоне 1 осуществляют прием и разбор материала, его маркировку, первичную обработку (при необходимости) и обеззараживание;

- в рабочей зоне 2 осуществляют выделение и очистку РНК патогена из образцов, подготовленных в рабочей зоне 1;

- в рабочей зоне 3 проводят приготовление реакционных смесей, проведение реакции обратной транскрипции (при условии выполнения данной реакции отдельно), амплификацию нуклеиновых кислот и учет результатов гибридизационно-флуоресцентным методом детекции.

Допускается объединение рабочих зон 2 и 3 в одном помещении (рабочая зона 2 - 3) при условии использования отдельных боксов биологической безопасности и ПЦР-боксов, соответственно каждой из рабочих зон.

В рабочей зоне 1 могут быть установлены роботизированные станции или автоматические станции для выделения нуклеиновых кислот для исследования необеззараженных проб. Допускается установка автоматических станций выделения нуклеиновых кислот в рабочих зонах 2 или 2 - 3 при исследовании проб, предварительно обеззараженных в рабочей зоне 1.

Каждая рабочая зона должна быть оснащена минимальным набором соответствующего лабораторного оборудования в зависимости от ее функционального назначения, необходимым комплектом мебели, пластиковой посуды, расходных материалов, защитной одежды и уборочного инвентаря, используемых только в данном помещении.

Оборудование и средства измерений, используемые в работе лаборатории, должны быть зарегистрированы в установленном порядке и исправны. Средства измерений должны подвергаться метрологическому контролю (поверке), боксы микробиологической безопасности - проверке защитной эффективности (информацию о дате проведения испытаний, сроке проведения следующих испытаний, номере протокола и наименовании организации, проводивших испытания, размещают на передней поверхности боксов микробиологической безопасности).

Расходные материалы (наконечники, пробирки и т.д.) и наборы реагентов должны строго соответствовать используемому оборудованию (автоматическим пипеткам, термоциклерам и т.д.).

Для снижения риска возникновения контаминации во всех рабочих зонах рекомендуется использование наконечников с аэрозольным барьером.

В рабочих зонах 2 и 3 могут быть установлены сплит-системы с обеспечением сбора конденсата в емкость для обеззараживания внутри помещения. Воздушный поток от кондиционера не должен быть направлен на боксы микробиологической безопасности и ПЦР-боксы.

Для передачи исследуемого материала из рабочей зоны 1 в рабочую зону 2 или 2 - 3 могут быть использованы передаточные шлюзовые камеры с устройствами для распыления дезинфицирующих средств или обработки ультрафиолетовым бактерицидным излучением. Для передачи проб из рабочей зоны 2 в рабочую зону 3 могут быть использованы передаточные окна.

В помещениях рабочих зон должны быть установлены бактерицидные облучатели, режим работы которых определяют в соответствии с методическими документами <9>.

--------------------------------

<9> Руководство Р 3.5.1904-04 "Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях".

Окна должны быть плотно закрыты, возможно использование светозащитных пленок и жалюзи из материала, устойчивого к моющим и дезинфицирующим средствам.

Движение персонала, исследуемого материала и отходов должны быть разграничены во времени и пространстве.

Нативный материал поступает в рабочую зону 1, где проводят его обеззараживание, затем подготовленные пробы передают в рабочую зону 2 или рабочую зону 2 - 3, где осуществляют выделение нуклеиновых кислот (далее - НК), после чего препараты передают в рабочую зону 3 или отдельный бокс в рабочей зоне 2 - 3 для проведения амплификации.

Все виды работ с пробами необеззараженного материала проводят с соблюдением принципа парности (не менее двух человек), время непрерывной работы с таким материалом ограничивают 4 ч.

В рабочей зоне 1 используют вариант 1 комплекта средств индивидуальной защиты в соответствии с приложением 1 к настоящим рекомендациям.

Вход персонала в СИЗ в помещение рабочей зоны 1 необходимо проводить до поступления материала на исследование. Снятие и обеззараживание СИЗ в рабочей зоне 1 проводится в предбоксе, который необходимо оснастить контейнерами для снятых СИЗ, столом/тумбой для размещения емкостей с дезраствором для текущей дезинфекции. Выход из рабочей зоны 1 в другие рабочие зоны без снятия в установленном порядке СИЗ запрещен. В рабочих зонах все манипуляции осуществляют в латексных (нитриловых) неопудренных перчатках.

По окончанию работы все пробы помещают в герметичный контейнер и переносят на хранение в холодильное оборудование до окончания проведения исследований и хранят отдельно от реагентов в разных холодильниках.

Обеззараживание отходов рабочей зоны 1 осуществляют автоклавированием.

Текущую уборку и обеззараживание помещений проводят в соответствии с нормативными документами, регламентирующими санитарно-эпидемиологические требования при работе с патогенными биологическими агентами <10>.

--------------------------------

<10> СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)"; СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней"; МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности".

В помещениях рабочей зоны 1 ежедневно проводят текущую уборку с применением дезинфицирующих средств.

С целью снижения риска контаминации и повышения достоверности результатов лабораторных исследований в рабочих зонах 2, 3 или 2 - 3 рекомендуется ежедневно проводить: обработку помещений ультрафиолетовым излучением перед началом и после окончания работ, обработку ультрафиолетовым излучением соответствующих боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания каждого этапа исследований (выделения нуклеиновых кислот и проведения амплификации), обработку рабочих поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания работ хлорактивными дезинфицирующими средствами (хлорамин, дезинфицирующие средства на основе натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, дезинфицирующие средства на основе трихлоризоциануровой кислоты (ДП-2Т)) с удалением остатков дезинфицирующих средств с поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов с последующей обработкой ультрафиолетовым излучением в течение 30 мин. перед началом работ, текущую влажную уборку полов после окончания работ разрешенными к применению дезинфицирующими средствами.

4.5. С целью обеспечения достоверности результатов исследований необходимо осуществлять внутрилабораторный контроль качества дезинфекции и отсутствия контаминации путем исследования смывов с рабочих поверхностей оборудования и поверхностей помещений. Рекомендуемая кратность взятия смывов с целью внутрилабораторного контроля качества дезинфекции - при исследовании до 500 проб в сутки - 1 раз в неделю, при исследовании более 500 проб в сутки - 2 раза в неделю. Для проведения смывов используют стерильные тампоны, отдельные для каждого объекта исследования, которые смачивают в 0,9% растворе натрия хлорида или ТЕ-буфере (10 мМ Трис, 1 мМ ЭДТА) и вращательными движениями протирают рабочие поверхности боксов микробиологической безопасности, ПЦР-боксов, оборудования. После взятия смыва тампон помещают в микропробирки объемом 1,5 мл с 500 мкл ТЕ-буфера или 0,9% раствором натрия хлорида, вращают в течение 10 с, избегая разбрызгивания раствора, и, отжав избыток жидкости о стенки пробирки, удаляют. Полученные суспензии перемешивают на вортексе в течение 60 с, осаждают капли со стенок и крышки пробирки кратковременным центрифугированием. Этапы выделения НК и ОТ-ПЦР проводят в соответствии с инструкцией производителя к наборам реагентов. Результаты исследования смывов заносят в журнал внутрилабораторного контроля.

В случае появления положительных результатов амплификации в исследуемых смывах, а также при подозрении на возникновение контаминации в процессе работы (регистрация положительных результатов в отрицательных контрольных образцах и др.) в помещениях лаборатории немедленно останавливают исследования и проводят мероприятия по ликвидации контаминации.

Каждую зону лаборатории обрабатывают работающие в ней сотрудники в СИЗ. Загрязненный расходный материал (пробирки, наконечники, реактивы и т.п.) и контаминированный рабочий исследуемый материал (кроме исходного материала) помещают в пакеты для автоклавирования. Для обработки каждой зоны используют отдельный набор уборочного инвентаря, одноразовую ветошь и дезинфицирующие растворы (хлорамин, дезинфицирующие средства на основе натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, дезинфицирующие средства на основе трихлоризоциануровой кислоты (ДП-2Т).

Каждую зону лаборатории разбивают на участки (выделив внутренние поверхности БМБ, ПЦР-боксов, оборудования и т.д.), и каждый из участков обрабатывают отдельной ветошью - наносят дезинфицирующие средства на 30 мин, после экспозиции остатки дезинфицирующего средства тщательно удаляют ветошью, смоченной водой, и проводят обеззараживание влажных поверхностей ультрафиолетовым излучением в течение 30 мин. Обработку повторяют еще раз.

По завершении обработки берут повторные смывы, которые исследуют метом ПЦР на наличие НК и (или) ампликонов SARS-CoV2.

Случаи контаминации, а также проведенные в связи с этим мероприятия и результаты исследования контрольных смывов фиксируют в журнале регистрации случаев контаминации в лаборатории.

4.6. При проведении исследований методом ПЦР в целях дифференциальной диагностики COVID-19 и других острых респираторных инфекций используют диагностические препараты, направленные на выявление маркеров возбудителей острых респираторных инфекций вирусной и бактериальной природы: вирусов гриппа типа A и B, респираторно-синтициальных вирусов, парагриппа, риновирусов, аденовирусов, метапневмовирусов, бокавирусов, коронавирусов человека, MERS-CoV, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila и др.

4.7. В случаях, предусмотренных нормативными и методическими документами, при получении положительного результата исследования биологического материала методом ПЦР (при пороговом цикле (ct) 20 и менее при первом проведении ПЦР) дополнительно проводят в соответствии с приложением 3 к настоящим рекомендациям отбор проб материала для лабораторных исследований (сыворотка крови и мазок из носоглотки) с целью установления генетических характеристик и идентификации возбудителя методом секвенирования.