Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок (Форма)

Приложение N 5

к Регламенту (п. 111)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N _________

от _______ 20__ г.

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной

услуги документе N _______ и (или) в записи в реестре лицензий N _______

допущенные опечатки и (или) ошибки: _______________________________________

(указываются опечатки и (или) ошибки,

___________________________________________________________________________

которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

Приложение:
	(перечень прилагаемых документов,

	в которых были допущены опечатки и (или) ошибки)

(наименование должности			(подпись)	(инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)
М.П. (при наличии печати)
или

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)
М.П. (при наличии печати)