Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (Форма)

Заявление

о переоформлении лицензии на деятельность по выявлению

электронных устройств, предназначенных для негласного

получения информации (за исключением случая, если указанная

деятельность осуществляется для обеспечения собственных

нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить ____________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное

наименование, юридического лица)

лицензию на деятельность по выявлению электронных устройств,

предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая,

если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя), регистрационный

N ______, в связи с _______________________________________________________

(основания для переоформления лицензии в соответствии

___________________________________________________________________________

со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Виды работ: ___________________________________________________________

(виды работ в соответствии с пунктом 3 Положения,

___________________________________________________________________________

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 16 апреля 2012 г. N 314)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)