Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ России от 29.12.2020 N 639 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)

Приложение N 2

к Регламенту (п. 21)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N ____________

от __________ 20__ г.

Заявление

о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии

на деятельность по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации

Прошу предоставить ____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации в части следующих видов работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании

___________________________________________________________________________

деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

___________________________________________________________________________

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г., N 171)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

(ОГРНИП, наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

Приложение:

1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма) Приложение N 3. Заявление о переоформлении юридическому лицу лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)