Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ России от 29.12.2020 N 639 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)

Приложение N 1

к Регламенту (п. 21)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N ____________

от __________ 20__ г.

Заявление

о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность

по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации

Прошу предоставить ____________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование,

юридического лица)

лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации в части следующих видов работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании

___________________________________________________________________________

деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

___________________________________________________________________________

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г. N 171)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

Приложение:

1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

(Наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) ЦЛСЗ ФСБ России, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)