Приложение N 5. Заявление о прекращении юридическим лицом деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)

Приложение N 5

к Регламенту (п. 24)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N ____________

от __________ 20__ г.

Заявление

о прекращении юридическим лицом деятельности по разработке

и производству средств защиты конфиденциальной информации

Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке и

производству средств защиты конфиденциальной информации регистрационный

N ________________, предоставленной ЦЛСЗ ФСБ России, в связи с прекращением

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, юридического

лица)

указанной деятельности.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

(Наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 4. Заявление о переоформлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма) Приложение N 6. Заявление о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)