Приложение N 3. Заявление о переоформлении юридическому лицу лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации (Форма)

Заявление

о переоформлении юридическому лицу лицензии на деятельность,

связанную с оборотом специальных технических средств,

предназначенных для негласного получения информации

Прошу переоформить ____________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование,

юридического лица)

лицензию на разработку, производство, реализацию и приобретение в целях

продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного

получения информации регистрационный N ______________, в связи с

___________________________________________________________________________

(основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Виды работ (услуг): ___________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем

___________________________________________________________________________

выполняемых работ и оказываемых услуг, указанных в пункте 3 Положения,

___________________________________________________________________________

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12

апреля 2012 г. N 287)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

_____________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного

документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера

телефонов)