Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ России от 29.12.2020 N 642 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, реализации и...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации (Форма)

Приложение N 1

к Регламенту (п. 23)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику

(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)

Исх. N ____________

от __________ 20__ г.

(почтовый адрес лицензирующего органа)

Заявление

о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность,

связанную с оборотом специальных технических средств,

предназначенных для негласного получения информации

Прошу предоставить ____________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное

наименование, юридического лица)

лицензию на разработку, производство, реализацию и приобретение в целях

продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного

получения информации в части следующих видов работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем выполняемых работ и

___________________________________________________________________________

оказываемых услуг, указанных в пункте 3 Положения, утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2012 г.

N 287)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номер (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

_____________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного

документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

номера телефонов)

Приложение:

1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

(Наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) лицензирующего органа, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации (Форма)