Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Организационно-правовая форма юридического лица

5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя

7

Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных

8

Телефон

9

Адрес электронной почты (при наличии)

10

Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11

Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния

Реквизиты документа

N

11.1

Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных

Реквизиты документа

N

11.2

Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в дельфинариях - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных

Реквизиты документа

N

12

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

13

Данные документа о постановке Заявителя (соискателя лицензии) на учет в налоговом органе

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

14

Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (соискателя лицензии) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. N 1937 "Об утверждении требований к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию"

15

Виды работ (нужное отметить):

00000001.wmz содержание и использование животных в зоопарках;

00000002.wmz содержание и использование животных в зоосадах;

00000003.wmz содержание и использование животных в цирках;

00000004.wmz содержание и использование животных в дельфинариях;

00000005.wmz содержание и использование животных в океанариумах.

В лице

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя),

действующего на основании _________________________________________, просит

предоставить лицензию на осуществление деятельности по содержанию и

использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах,

дельфинариях и океанариумах.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках,

зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на __ листах.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме

электронного документа по адресу электронной почты

___________________________________________________________________________

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

___________________________________________________________________________

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)

М.П. (при наличии)