Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Телефон

4

Адрес электронной почты (при наличии)

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

В лице

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

действующего на основании ________________________________________________.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме

электронного документа по адресу электронной почты

___________________________________________________________________________

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

___________________________________________________________________________

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)

М.П. (при наличии)