2. Сведения о патентном поверенном

2.1. Сведения о регистрации патентного поверенного

в Реестре патентных поверенных Российской Федерации:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2.1.1. Дата регистрации: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

2.1.2. Номер регистрации (свидетельства о регистрации) ____________________

2.2. Информация о форме осуществления деятельности

патентного поверенного:

┌────┐ 1 - наличие работодателя патентного поверенного

│ │ 2 - осуществление профессиональной деятельности

│ │ самостоятельно (частная практика)

│ │ 3 - наличие работодателя патентного поверенного

│ │ и осуществление профессиональной деятельности

└────┘ самостоятельно (частная практика)

2.3. Дата внесения в Реестр патентных поверенных ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Российской Федерации указанных в пункте 2.2 сведений │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

2.4. Дата исключения патентного поверенного ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

из Реестра патентных поверенных Российской Федерации │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

2.5. Дата восстановления патентного поверенного ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

в Реестре патентных поверенных Российской Федерации │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Дата __________ Подпись должностного лица ___________ _____________________

(подпись) (И.О. <5> Фамилия)