Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10949

Форма

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Сообщаю о намерении прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, осуществляемую на основании лицензии N ________ от ___________________, предоставленной

(регистрационный номер)

(дата выдачи)

(наименование лицензирующего органа)

с "__" _____________ 20__ г.

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны

1.

2.

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________

___________________________

(орган, выдавший документ;

адрес места нахождения

органа)

Дата выдачи _______

_______ _______

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

9.

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа.

"__" ________ 20__ г.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> Нужное указать