Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10949

ФОРМА

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Прошу предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием перечня работ, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

_________________________

(орган, выдавший документ,)

Дата выдачи ________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

8.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к настоящему Положению, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

9.

Реквизиты документов,

подтверждающих наличие у

лицензиата на праве собственности

или на ином законном основании

необходимых для осуществления

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

помещений, соответствующих

права

установленным требованиям, -----

на которые зарегистрированы

---------------------------------- в

Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и

сделок с ним (в случае, если такие

права зарегистрированы в указанном

реестре, - сведения об этих

помещениях, зданиях, сооружениях и

иных объектах, земельных участках)

(за исключением медицинских

организаций и обособленных

подразделений медицинских

организаций)

10.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Регистрационный номер лицензии _________________________

Дата выдачи

_________________________

11.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)

Выдан

_______________________

(орган, выдавший

заключение)

Дата выдачи _________________________

N _______________________

12.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации) (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)

Выдан

_______________________

(орган, выдавший

заключение)

Дата выдачи _________________________

N _______________________

13.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации)

(указать при намерении выполнять работы (услуги), в части оборота прекурсоров, внесенных в таблицу I списка IV перечня)

Выдан

_______________________

(орган, выдавший

заключение)

Дата выдачи _________________________

N _______________________

14.

Контактный телефон, факс

15.

Адрес электронной почты

16.

Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

17.

Выписка из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

К заявлению о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов на ________ листах

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 202_ г.

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> Нужное указать