Приказ Росздравнадзора от 23.11.2020 N 10949 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств,...

Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10949

Форма

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица

2.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес места жительства физического лица

3.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Контактный телефон, адрес электронной почты

6.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа.

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ___ от "__" _______ 20__ г., предоставленной

(полное наименование лицензиата)

"__" ________ 20__ г.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> Нужное указать

Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Форма) Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)