Приложение N 5. Заявление о продолжении выплаты надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев

Приложение N 5

к Положению о порядке выплаты

пенсий гражданам, выезжающим

(выехавшим) на постоянное

жительство за пределы

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Заполняется на

русском языке

В _____________________________________________

(орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение

_______________________________________________

в период постоянного проживания за

границей)

от ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (пишется печатными

буквами))

______________________________________________,

проживавшего по адресу ________________________

(адрес места жительства

_______________________________________________

в Российской Федерации, по которому

осуществлялось

_______________________________________________

пенсионное обеспечение до выезда)

_______________________________________________

(адрес места жительства в другом

государстве, если

_______________________________________________

выезд состоялся не с территории Российской

Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продолжении выплаты надбавки к пенсии на

нетрудоспособных иждивенцев

Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных

иждивенцев в связи с тем, что, проживая за пределами Российской

Федерации, я не работал(а) / не работаю с "__"

____________________________ по "__" _________________.

Сведения об иждивенцах _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

__________________________________________________________________

рождения, степень родства)

__________________________________________________________________

Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Дата ____________________ Подпись _________________________

Приложение N 4. Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации и получавшего пенсию по линии федерального органа исполнительной власти Приложение N 5.1. Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем году. - Утратило силу