Приложение. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении публичного сервитута в отношении земельных

участков в границах полос отвода автомобильных дорог

(за исключением частных автомобильных дорог) в целях

прокладки, переноса, переустройства инженерных

коммуникаций и их эксплуатации

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

(при наличии) владельца инженерной коммуникации)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в

границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:

(указывается при наличии)

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

__________________________________________________________________________,

строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

для использования в целях _________________________________________________

на срок ___________________________________________________.

(указать испрашиваемый срок публичного сервитута)

Местонахождение заявителя: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

улица, дом)

___________________________________________________________________________

(фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

улица, дом)

Телефон и факс (с указанием кода города) __________________________________

ИНН ________________________________

ОГРН _______________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Сведения о представителе заявителя:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии))

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя)

Обоснование необходимости установления публичного сервитута _______________

__________________________________________________________________________.

Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если

подано заявление об установлении публичного сервитута в целях реконструкции

или эксплуатации инженерного сооружения): ______________________________.

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _______________________.

(почтовый адрес

заявителя)

Заявитель _________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

"__" _________ 20__ г. М.П.