Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица

2

Дата и номер ДПО

3

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

4

Телефон

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7

Электронный адрес заявителя (при наличии)

В лице

_________________________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________.

Сведения, указанные в действующем ДПО

Сведения, которые необходимо внести в ДПО

Прошу исправленный документ направить в форме электронного документа по следующему адресу: ________________________________________________________

Прошу исправленный документ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу: _____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)

М.П. (при наличии)