Приказ Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1402 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче документа, который подтверждает, что...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выдаче документа, который подтверждает, что лекарственный препарат для ветеринарного применения допущен к обращению в Российской Федерации и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны, в которую ввозится лекарственный препарат (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

по предоставлению государственной

услуги по выдаче документа, который

подтверждает, что лекарственный

препарат для ветеринарного применения

допущен к обращению в Российской

Федерации, и подлежит представлению

по требованию уполномоченного органа

страны, в которую ввозится

лекарственный препарат

Форма

в Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по выдаче документа, который подтверждает, что лекарственный препарат для ветеринарного применения допущен к обращению в Российской Федерации и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны, в которую ввозится лекарственный препарат

Прошу выдать документ, который подтверждает, что производство лекарственного препарата ___________________ (указать торговое наименование лекарственного препарата) для ветеринарного применения осуществлено в соответствии с требованиями правил надлежащей производственной практики, и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны _______________ (указать страну, в которую ввозится лекарственный препарат), в которую ввозится лекарственный препарат.

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1. Полное наименование и ИНН держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата

2. Полное и сокращенное наименование (при наличии) производителя лекарственного препарата

3. Номер и дата предоставления лицензии на осуществление производства лекарственных средств для ветеринарного применения

4. Адрес в пределах места нахождения производителя лекарственного препарата

5. Наименование (наименования) и адрес (адреса) производственной (производственных) площадки (площадок), на которой (которых) осуществляется производство заявляемого лекарственного препарата

6. Торговое наименование лекарственного препарата

7. Лекарственная форма лекарственного препарата

8. Формы выпуска лекарственного препарата

9. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата

10. Наименование и ИНН заявителя

11. Страна, в которую ввозится лекарственный препарат

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа заявителя

(или: иное уполномоченное лицо заявителя)

(подпись)

/

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

М.П. (при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Россельхознадзора, а также его должностных лиц Приложение N 2. Уведомление об отказе в выдаче документа, который подтверждает, что лекарственный препарат для ветеринарного применения допущен к обращению в Российской Федерации и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны, в которую ввозится лекарственный препарат (Рекомендуемый образец)