3.1 Консервативное лечение

При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22, 30].

- Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 35].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости - через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) для купирования анафилаксии/АШ [35, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка - 6 - 12 лет - 0,3 мг, до 6 лет - 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 минут в/м ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения клинического эффекта [30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности [30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ [39, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ [42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ [4, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при развитии АШ на: в/в введение ЛС - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых - удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

- Рекомендуется всех пациентов с анафилаксей/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

В случае, если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить [4].

- Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма [28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии [30].

Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 - 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 - 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности - не более 250 мл за 5 - 10 мин, у детей - 20 мл/кг [43]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30].

Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон** 8 - 32 мг в/в капельно, или преднизолон** 90 - 120 мг в/в капельно или струйно, или #метилпреднизолон** 50 - 120 мг в/в струйно, или гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно, #бетаметазон 8 - 32 мг в/в капельно. Детям: #метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или #преднизолон** 2 - 5 мг/кг, или гидрокортизон** детям старше 12 лет - 100 мг, 6 - 12 лет - 50 мг, младше 6 лет - 25 мг в/м или в/в медленно, или #бетаметазон 20 - 125 мкг/кг или 0,6 - 3,75 мг/мл через 12 или 24 ч. [39, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

- Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ [4].

Уровень убедительности данных C (уровень достоверности данных 5)

- Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.

Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям - в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1 - 2 мл, детям - начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** для взрослого - 25 - 50 мг, для ребенка весом менее 35 - 40 кг - 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32, 39, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25 - 50 мг [45]. Детям, весом менее 35 - 40 кг - 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

- Рекомендуется пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)