Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Директору Департамента

______________________________________,

(указать наименование структурного

подразделения Минкультуры России,

ответственного за предоставление

государственной услуги)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2,

Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

на осуществление деятельности по сохранению объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

(последнее - при наличии) - для физического

лица/индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌───────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──┐ офис ┌──┐

улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │

└────────────────┬──────────┴─────┴───┤ └─┬┴────────────┴──┴┐

3. Контактный телефон │ │ │ │

заявителя (при наличии │ │ │ │

(включая код города): └────────────────────┘ └─────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐

4. Электронная почта │ │

заявителя (при │ │

наличии) └──────────────────────────────────────────────────┘

Прошу предоставить сведений о конкретной лицензии на осуществление

деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации:

N от ____ ____________ ____ г.

(номер лицензии) (дата лицензии)

Сведения прошу предоставить в форме:

┌──┐

│ │ Выписки из реестра лицензий

├──┤

│ │ Копии акта лицензирующего органа о принятом решении

└──┘

Сведения о конкретной лицензии прошу направить (нужное отметить):

┌──┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 2 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├──┤

│ │ в форме электронного документа

└──┘

"__" _______________ 202_ г.

(дата заполнения

заявления)

____________________________

__________________________ _____________ _____________________________

(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(последнее при наличии) полностью)

физического лица/

индивидуального

предпринимателя)