Приложение N 6. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и/или в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Директору Департамента

______________________________________,

(указать наименование структурного

подразделения Минкультуры России,

ответственного за предоставление

государственной услуги)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2,

Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в реестре лицензий и/или в выданных в результате

предоставления государственной услуги документах

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

(последнее - при наличии) - для физического

лица/индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌───────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──┐ офис ┌──┐

Улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │

└────────────────┬──────────┴─────┴───┤ └─┬┴────────────┴──┴┐

3. Контактный телефон │ │ │ │

заявителя (при наличии │ │ │ │

(включая код города): └────────────────────┘ └─────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐

4. Электронная почта │ │

заявителя (при │ │

наличии) └──────────────────────────────────────────────────┘

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в (нужное отметить):

┌──┐реестре лицензий на осуществление деятельности по сохранению

│ │объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

│ │народов Российской Федерации

├──┤

│ │в документе, выданном по результатам предоставления государственной

│ │услуги

└──┘ ___________________________ (указать наименование документа),

допущенную по результатам предоставления Минкультуры России государственной

услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного

наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" на

основании заявления о предоставлении государственной услуги от "__" _____

20__ г. N ____-Л (указать дату и номер регистрации заявления в Минкультуры

России) о ____ (указать вид государственной услуги по лицензированию:

предоставлении лицензии/переоформлении лицензии/прекращении действия

лицензии/предоставлении сведений о конкретной лицензии)

в части: ______________ (указать суть ошибки).

Документы, подтверждающие наличие ошибки прилагаются.

Приложение к заявлению: 1. ____________ на __ л. в __ экз.

"__" _______________ 202_ г.

(дата заполнения

заявления)

____________________________

__________________________ _____________ _____________________________

(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(последнее при наличии) полностью)

физического лица/

индивидуального

предпринимателя)