Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Директору Департамента

______________________________________,

(указать наименование структурного

подразделения Минкультуры России,

ответственного за предоставление

государственной услуги)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2,

Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по сохранению объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица с указанием

его организационно-правовой формы или Ф.И.О. (последнее -

при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(сокращенное наименование юридического лица)

(при наличии)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(фирменное наименование (для юридического лица,

являющегося коммерческой организацией)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

2. Данные │ │

документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘

удостоверяющего (вид документа)

личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐

заявителя (для │ │ │ │ │ │

индивидуального └─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘

предпринимателя) (серия) (номер) (дата выдачи)

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘

(кем выдан) (код подразделения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┼──┼──┼──┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬──┐

Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

заявителю:

┌──────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────┘ └────────────────────────────────┘

(дата выдачи) (каким органом выдано)

4. ОГРН/ОГРНИП ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Данные документа, Серия │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подтверждающего └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

факт внесения

сведений о

заявителе в

ЕГРЮЛ/ЕГРИП ┌──────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐

(указываются по │ │ │ │

усмотрению └──────────────┘ └──────────────────────────────────────┘

заявителя): (дата выдачи) (каким органом выдано)

5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства

(для индивидуального предпринимателя) заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

┌───────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐

улица │ │, д. │ │, корп.│ │, офис │ │

└───────────────────────────────┘ └────┘ └──┘(квартира)└──┘

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

┌──────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌─┐

улица │ │, д. │ │, корп.│ │, офис │ │

└──────────────────────────────┘ └────┘ └──┘(квартира)└─┘

┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐

7. Контактный телефон │ │ │ │

заявителя (при наличии │ │, факс│ │

(включая код города): │ │ │ │

└────────────────────┘ └────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────┐

8. Электронная почта │ │

заявителя (при │ │

наличии) │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

9. Причина │ │

переоформления │ │

лицензии (указать одну│ │

или несколько причин: │ │

- реорганизация юриди-│ │

ческого лица в форме │ │

преобразования; │ │

- изменение наименова-│ │

ния лицензиата (для │ │

юридического лица); │ │

- изменение фамилии, │ │

имени, отчества │ │

(если имеется), │ │

паспортных данных │ │

лицензиата (для ИП); │ │

- изменение адреса │ │

места нахождения │ │

или места │ │

жительства лицензиата │ │

(адреса места осу- │ │

ществления лицензируе-│ │

мой деятельности (по │ │

усмотрению │ │

лицензиата); │ │

- изменение перечня │ │

выполняемых работ); │ │

└───────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

10. Перечень видов │1. │

работ лицензионной ├────────────────────────────────────────────────┤

деятельности (учитываются│ │

наименования конкретных │ │

видов работ, из перечня, │ │

утвержденного │2 и др. │

Постановлением N 349, │ │

которые намерен │ │

осуществлять заявитель): │ │

└┬─────────────────────┬───────────────────────┬─┘

11. Реквизиты │ │ │

документа, └─────────────────────┴───────────────────────┘

подтверждающего (номер) (дата)

факт уплаты ┌─────────────────────────────────────────────┐

заявителем │ │

государственной │ │

пошлины (указываются │ │

по усмотрению │ │

заявителя): │ │

└─────────────────────────────────────────────┘

(сумма уплаты госпошлины)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации

N _____________ "__" __________ ____ __ г.

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

┌──┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├──┤

│ │ в форме электронного документа

└──┘

Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):

┌──┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├──┤

│ │ в форме электронного документа

└──┘

Достоверность и полноту сведений,

указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю "__" _______________ 202_ г.

(дата заполнения

заявления)

____________________________

__________________________ _____________ __________________________

(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(последнее при наличии) полностью)

индивидуального

предпринимателя)