Оборотная сторона

Сведения о заинтересованном физическом лице или представителе юридического

лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, серия и номер документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия

___________________________________________________________________________

документа)

Место жительства: _________________________________________________________

область, край, республика, автономный округ (область),

___________________________________________________________________________

район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│Телефон (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

юридического лица: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес юридического лица: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(область, край, республика, автономный округ (область),

___________________________________________________________________________

район, город или другой другой населенный пункт, улица, дом, корпус)

Идентификационный номер налогоплательщика:

___________________________________________________________________________

Дата ________________ __________________________________

(дд/мм/гггг) (подпись заинтересованного

физического лица или представителя

юридического лица)