Оборотная сторона

Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе

юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, серия и номер документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия

документа)

___________________________________________________________________________

Место жительства: _________________________________________________________

область, край, республика, автономный округ (область),

___________________________________________________________________________

район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│Телефон (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

юридического лица: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес юридического лица: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(область, край, республика, автономный округ (область), район, город

___________________________________________________________________________

или другой другой населенный пункт, улица, дом, корпус)

Идентификационный номер налогоплательщика:

___________________________________________________________________________

Дата ______________ _______________________________

(дд/мм/гггг) (подпись физического лица,

являющегося заявителем,

или представителя юридического

лица)