Документ не применяется. Подробнее см. Справку

3.3 Хирургическая коррекция

- Рекомендуется кератотомия (A16.26.045) тангенцальная, лимбальные послабляющие разрезы (LRI) при роговичном астигматизме от 0,5 до 2,5 дптр для одномоментной коррекции сопутствующего роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракт, удаления прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с целью достижения высокой некорригированной остроты зрения после одномоментного хирургического вмешательства [64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: тангенцальная кератотомия, лимбальные послабляющие разрезы (LRI), - как и любая инцизионная техника зависит от многих параметров - возраста, толщины роговицы, типа заживления, предоперационных параметров роговицы. В отличие от радиальной кератотомии, которая в настоящее время практически не применяется, разрезы для коррекции астигматизма активно применяются в катарактальной хирургии. Выбор места самогерметизирующегося роговичного разреза по сильному меридиану и варьирование его ширины может дать коррекцию предоперационного астигматизма от 0,5 до 0,75 дптр. При астигматизме 1,0 - 1,5 дптр делают аркуатную насечку на 80% толщины роговицы, противоположную основному разрезу. При астигматизме от 1,5 до 2,5 дптр используют LRI, изменяя их длину и расстояние от лимба для усиления эффекта. Чем больше длина и ближе расположение к центру, тем выше эффект операции. Появление фемтосекундного сопровождения в хирургии катаракты дало новое дыхание методу LRI, так как появилась возможность выполнения надрезов роговицы с небывалой точностью как по месту, так и по глубине.

- Рекомендуется эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия (A16.26.046.002) - эксимерлазерная коррекция правильного астигматизма у взрослых пациентов с астигматизмом до 6,0 дптр, предпочитающих хирургическое исправление астигматизма с целью достижения предсказуемого и стабильного рефракционного эффекта и высокой послеоперационной некорригированной остроты зрения [67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: эксимерлазерная коррекция в виде ЛАСИК, ФемтоЛАСИК, ФРК и СМАЙЛ наиболее популярный сегодня отдельный метод коррекции правильного астигматизма. Современные лазеры способны корригировать астигматизм до 6,0 дптр при отсутствии противопоказаний к методу эксимерлазерной коррекции.

Если ожидаемого рефракционного эффекта не удается достигнуть за один этап, прибегают ко второму этапу рефракционной хирургии. Следует особо отметить, что эксимерлазерная коррекция гиперметропии и гиперметропического астигматизма, в частности, уступает по стабильности и эффективности результатов той же процедуре при миопии и миопическом астигматизме. Причина проблемы заключается не только в исходных особенностях органа зрения при гиперметропии, но и в технической сложности задачи: усилить рефракцию глаза посредством воздействия лазерного излучения на периферическую зону роговицы. Существует мнение о том, что эксимерлазерная коррекция гиперметропии дает удовлетворительные результаты только при гиперметропии не более 4,0 дптр. Результаты коррекции гиперметропии более высокой степени оцениваются как нестабильные и завершаются частичным или полным регрессом рефракционного эффекта [64].

- Рекомендуется имплантация интраокулярной линзы (A16.26.094) - факичных торических ИОЛ взрослым пациентам с астигматизмом и аметропией более 8,0 дптр, предпочитающих хирургическое исправление рефракционных нарушений, и в случаях, когда другие способы коррекции неприменимы или дают существенно худший рефракционный и функциональный результат. Метод используют с целью исправления рефракционных нарушений высокой степени и достижения высокой некорригированной остроты зрения после хирургического вмешательства [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в настоящее время используются два типа факичных ИОЛ - заднекамерные и переднекамерные. К имплантации факичных ИОЛ прибегают в случаях тонкой роговицы, подозрения на кератоконус, синдроме сухого глаза и иных патологических состояниях переднего отрезка глаза при сферэквиваленте рефракции 8,0 дптр и более. Метод позволяет корригировать астигматизм до 6,0 дптр. При астигматизме большей величины возможно использование биоптики (сочетания имплантации факичной ИОЛ с эксимерлазерной коррекцией) или индивидуальное изготовление факичной ИОЛ.

- Рекомендуется факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (A16.26.093.002) торической взрослым пациентам с астигматизмом при удалении катаракты и при рефракционной замене хрусталика с целью достижения высокой некорригированной остроты зрения после хирургического вмешательства [72, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: торические ИОЛ за последнее десятилетие широко используются для коррекции астигматизма при операциях по поводу удаления катаракты и при рефракционной замене хрусталика. Ведущие производители выпускают ИОЛ с торическим компонентом до 6,0 дптр. Есть техническая возможность индивидуального заказа (кастомизированного) и при больших степенях астигматизма. Существуют также так называемые добавочные ИОЛ для коррекции астигматизма на псевдофакичных глазах.

- Не рекомендуется хирургическая коррекция астигматизма у детей в качестве альтернативы другим способам коррекции астигматизма [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к хирургической коррекции астигматизма у детей прибегают лишь в виде исключения в случаях, когда очковая и контактная коррекция неприменимы, а риски развития тяжелых функциональных изменений (стойкой рефракционной одно- или двусторонней амблиопии высокой степени и сопутствующих бинокулярных нарушений) превышают риски хирургического вмешательства при астигматической анизометропии, врожденной катаракте сочетанной с высоким роговичным астигматизмом и иных грубых нарушениях рефракции. В таких случаях прибегают к эксимерлазерной коррекции или имплантации ИОЛ. Метод LRI в детской практике не используют из-за особенности строения детской роговицы [73, 74, 75, 76].

- Рекомендуется применение эпибульбарной местной анестезии (B01.003.004.001), ретробульбарной проводниковой анестезии (B01.003.004.002), в особых случаях - анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) (B01.003.004) и сочетанной анестезии (B01.003.004.011) пациентам перед хирургическим вмешательством с целью обезболивания и предупреждения интраоперационных осложнений [77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)