Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в _________________________ от _____________________________

наименование соревнований наименование организации

Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)

Дата рождения (полностью)

Весовая категория

Спортивный разряд, звание

Субъект Российской Федерации, город

Физкультурно-спортивное объединение, ведомство

N спортивного паспорта спортсмена

N карты единой регистрационной системы "ФДР"

Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации Фамилия И.О.

в области физической культуры и спорта Подпись ------------

Руководитель региональной спортивной Фамилия И.О.

федерации Подпись ------------

Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись ------------

Фамилия И.О.

Врач Допущено ______ чел. Подпись ------------

Фамилия И.О.

Судья -------------- (категория)

"__" ___________ 2021 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.