|
Данные животного:
|
|
Вид (обязательно для заполнения) _________
|
|
Порода (при наличии) (обязательно для заполнения) _______
|
|
Пол
|
 самец
|
|
|
самка
|
|
Вес ____ кг
|
|
Возраст (возрастная группа) ___________
|
|
Аллергия Нет Есть, на ____________ Неизвестно
|
|
Стерилизовано Да Нет Неизвестно
|
|
Беременность Да, срок ______ Нет Неизвестно
|
|
Количество животных, которым вводился лекарственный препарат (обязательно для заполнения) _____________
Количество животных, у которых возникли нежелательные реакции (обязательно для заполнения) ______________
|
|
Условия применения лекарственного препарата для ветеринарного применения (далее - лекарственный препарат) Амбулаторное Стационарное По назначению специалиста в области ветеринарии Самостоятельно, без назначения специалиста в области ветеринарии
|
|
Лекарственные препараты, предположительно вызывающие нежелательную реакцию
|
|
|
Наименование лекарственного препарата (торговое)
(обязательно для заполнения)
|
Наименование производителя, номер регистрационного удостоверения
|
Номер серии, срок годности
|
Доза, путь введения
|
Дата начала применения
|
Дата окончания применения
|
Показание
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание нежелательной реакции:
(обязательно для заполнения)
|
Дата начала нежелательной реакции ____
|
|
в том числе данные лабораторных исследований
(при наличии)
|
|
Клиническое состояние животного (животных) после применения лекарственного препарата:
|
|
Смерть
|
|
Угроза жизни
|
|
Угроза здоровью
|
|
Предпринятые меры
|
|
 Без лечения Отмена лекарственного препарата Снижение дозы лекарственного препарата
|
|
Немедикаментозная терапия
|
|
Лекарственная терапия
___________________________________________________
|
|
Исход нежелательной реакции
|
|
Выздоровление без последствий
|
|
Улучшение состояния
|
|
Состояние без изменений
|
|
Выздоровление с последствиями (указать) _____________________________
|
|
Смерть
|
|
Исход не известен на дату направления сообщения
|
|
Дата окончания нежелательной реакции _______________________
|
|
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции?
|
Нет Да
|
|
Лекарственный препарат не отменялся
|
|
Назначался ли лекарственный препарат повторно? Нет Да
|
Результат
_________________________________
|
|
Информация о других лекарственных препаратах (информация о сопутствующем лечении в течение последних 3-х месяцев) (при наличии)
|
|
|
Наименование лекарственного препарата (торговое)
|
Наименование производителя, номер регистрационного удостоверения
|
Номер серии, срок годности
|
Доза, путь введения
|
Дата начала терапии
|
Дата окончания терапии
|
Показание
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о лице, сообщившем о нежелательной реакции
|
|
Специалист в области ветеринарии
|
|
Владелец животного
|
|
Иной субъект обращения лекарственных средств
|
|
Для физического лица (обязательно для заполнения):
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Адрес места жительства:
_______________________________________________________________________
|
|
Контактный телефон/адрес электронной почты (при наличии):
_______________________________________________________________________
|
|
|
|
Для юридического лица (обязательно для заполнения):
|
|
Полное наименование юридического лица
______________________________________________________________________
|
|
Адрес в пределах места нахождения:
______________________________________________________________________
|
|
Контактный телефон/адрес электронной почты (при наличии):
______________________________________________________________________
|
|
Дата направления сообщения (обязательно для заполнения)
|
|
|