Приказ Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1405 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по производству...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

5

Телефон

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица)

Действующего на основании _________________________________________________

Сведения, указанные в действующей лицензии

Сведения, которые необходимо внести в лицензию

Прошу выписку из реестра лицензии направить в форме электронного документа

по следующему адресу: _____________________________________________________

Прошу выписку из реестра лицензий направить в форме документа на бумажном

носителе по следующему адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Получить лично ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица)

"__" ________ 20__ г. _____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)