Приказ Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1405 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по производству...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица

2

Дата и номер лицензии

3

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

4

Телефон

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании _________________________________________________

Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу:

___________________________________________________________________________

Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему

адресу: ___________________________________________________________________

Руководитель юридического лица _______________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ________ 20__ г. (при наличии)

Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения (Форма) Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)