Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

фармацевтической деятельности,

осуществляемой в сфере обращения

лекарственных средств

для ветеринарного применения

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И

ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности, выданной Россельхознадзором

_____________________ за N __________

(указать дату выдачи)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная

Россельхознадзором, подлежит переоформлению в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридических лиц в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам, указанным в лицензии
намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии
изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность