Приказ Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,...

Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии

19

Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах) <1>

(нужное отметить):

00000009.wmzоптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;

00000010.wmz хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;

00000011.wmz хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

00000012.wmz перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;

00000013.wmz перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

00000014.wmz розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;

00000015.wmz отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

00000016.wmz изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.

20

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)

21

Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

в лице

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании _______________, просит переоформить лицензию на

осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым

документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.

Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам

лицензирования направить в форме электронного документа по следующему

адресу:

___________________________________________________________________________

Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:

___________________________________________________________________________

Получить лично ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. _______________________

М.П. (подпись)

(при наличии)

--------------------------------

<1> В соответствии с приложением к Положению о лицензировании.

Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу) Приложение. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности