Приказ Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Дата и номер лицензии

4

Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Телефон

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)

В лице

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________.

Сведения, указанные в действующей лицензии

Сведения, которые необходимо внести в лицензию

Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме

электронного документа по следующему адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме

документа на бумажном носителе по следующему адресу: _________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. _______________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)