Приложение 28. Акт передачи материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным полиовирусом, за пределы организации (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий лабораторией

(отделом) _______________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

АКТ

передачи материалов, инфицированных или потенциально

инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным

полиовирусом, за пределы организации

от __________ 20__ г. N ___

Мы, нижеподписавшиеся, ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

должность передающего материал)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

передающего материал, наименование организации)

___________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что согласно распоряжению

руководителя организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

произведена передача: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование вида, номера штаммов, количество

объектов, вид упаковки и иные характеристики)

Дата передачи ________________________

Передал: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Принял: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)