ИДЕНТИФИКАЦИЯ

ЭПИД N

Дата эпидрасследования

Случай "горячий"?

Да

Нет

Не известно

день

месяц

год

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (сокращенно)

Адрес

Населенный пункт

Район

Субъект Российской Федерации

Дата рождения

день

месяц

год

Если дата рождения не известна - укажите возраст (число полных лет, для детей до года - число полных месяцев)

Пол