Санитарные правила, утв. данным документом, действуют до 1 сентября 2027 года.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с...

ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования

Да

Нет

Не известно

Плановая иммунизация против полиомиелита (указать наименование вакцины, серию и дату введения в соответствующих ячейках):

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

Не известно

Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации (указать даты получения прививок и наименование вакцины):

Не известно

Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или иные неврологические расстройства:

Укажите: паралич острый (быстро прогрессирующий)?

Да

Нет

Не известно

паралич вялый (атонический)?

Да

Нет

Не известно

Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:

Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование

Была температура в начале заболевания (паралича)?

Да

Нет

Не известно

Паралич асимметричный?

Да

Нет

Не известно

Сколько календарных дней прошло от начала паралича до полного его развития?

Календарных дней

Не известно

Место паралича:

Левая нога

Да

Нет

Не известно

Дыхательная мускулатура

Да

Нет

Не известно

Правая нога

Да

Нет

Не известно

Мышцы шеи

Да

Нет

Не известно

Левая рука

Да

Нет

Не известно

Мышцы лица

Да

Нет

Не известно

Правая рука

Да

Нет

Не известно

Другое (укажите)

Паралич рук

проксимальный

дистальный

Оба

Нет

Не известно

Паралич ног

проксимальный

дистальный

Оба

Нет

Не известно

Пирамидные знаки

Да

Нет

Не известно

Нарушение тазовых органов

Да

Нет

Не известно

Расстройства чувствительности

Да

Нет

Не известно

Походка паретическая

Да

Нет

Не известно

Сухожильные рефлексы с рук (укажите дату осмотра)

Не изменены

Снижены

Отсутствуют

Сухожильные рефлексы с ног (укажите дату осмотра)

Не изменены

Снижены

Отсутствуют

Результаты исследования цереброспинальной жидкости (в том числе на половирус; укажите дату отбора):

Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, указать дату проведения и заключение):

Не известно

Выезжал ли больной в течение 30 календарных дней до начала паралича в другой населенный пункт

Да

Нет

Не известно

Если да, укажите: с

по

день

Месяц

год

день

месяц

Год

Если да, куда

Страна

Область

Район

Нас. Пункт

Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 календарных дней

Да

Нет

Не известно
История болезни и симптомы Сбор образцов стула