Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) больного

ЭПИД N

Адрес

Район

Субъект

День

Месяц

Год

Дата рождения <*>

Дата начала паралича

Дата взятия первого образца фекалий

Дата взятия второго образца фекалий

Дата отправки первого образца фекалий

Дата отправки второго образца фекалий <**>

Сведения о прививках:

Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии:

Дата последней прививки:

Предварительный клинический диагноз:

Образцы направлены:

Название учреждения, отправившего образцы

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должность лица, отправившего материал

Телефон

Факс

E-mail

По адресу

Тел. N

<*> Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.

<**> Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.