3.2. Функциональное лечение

- Рекомендуется функциональное лечение (B05.029.001) миопии у детей для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [119, 120, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза [119, 120, 121].

- Рекомендуются проведение функционального лечения (B05.029.001) детей с близорукостью в случаях прогрессирующей миопии, относительной амблиопии при врожденной миопии, низких значений ЗОА и ОАА, ПИНА, астенопических жалоб [119, 120, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется функциональное лечение близорукости у детей при воспалительных заболеваниях глаза и его придаточного аппарата (A03.26.001), в случаях малого возраста ребенка, при плохой переносимости процедур, при судорожной готовности (B01.023.001, B01.023.002) [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) 4 раза в год детям с прогрессирующей близорукостью для улучшения аккомодации и оптимизации рефрактогенеза [122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: 1). Упражнение "Метка на стекле" проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые три дня продолжительность каждого упражнения - 3 минуты, последующие три дня - 5 минут, в остальные дни - 7 минут.

2). Упражнение с "Ракеткой" или домашним аккомодотренером проводят в течение 7 - 10 минут для каждого глаза с интервалом в 10 минут на фоне упражнений в течение 4 недель пациентам рекомендуются инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле на ночь [1, 123].

- Рекомендуется использовать в домашних условиях специальные очки-тренажеры (A23.26.001) детям с прогрессирующей близорукостью или высоким риском развития близорукости для улучшения аккомодационной функции и оптимизации рефрактогенеза [124, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: 1). Используют специальные очки-тренажеры, содержащие оптические элементы в виде асферических линз с нулевой (или иной необходимой) рефракцией в геометрическом центре, постепенным усилением рефракции с одной стороны от центра и ослаблением с другой. Такие очки могут быть изготовлены с разницей между рефракцией в центре линзы и на ее периферии в +/-0,25 дптр, +/-0,5 дптр, +/-0,75 дптр. Сумма величин прогрессии и дегрессии составляет величину динамического изменения рефракции линзы. Так, для линзы с прогрессией в одну сторону на 0,5 дптр и дегрессией в другую сторону на 0,5 дптр от геометрического центра изменение рефракции линзы составит 1,0 дптр - величина оптимальная для тренировок. При чтении содружественные движения глаз, вынуждают смотреть вдоль горизонтального меридиана асферической линзы, рефракция в котором попеременно плавно усиливается и ослабляется, вызывая поочередное расслабление и напряжение аккомодации оказывающее тренировочное действие. При ношении таких очков-тренажеров два часа в день в течение 2 недель происходит ослабление рефракции в среднем на 0,21 дптр при миопии и на 0,81 дптр при псевдомиопии, увеличение ОАА на 1,5 и 2.0 дптр, ЗАО на 0,8 дптр и 1,1 дптр соответственно. Такое тренировочное действие способствует снижению риска развития и прогрессирования миопии. Очки можно использовать в течение двух и более часов в день во время любой зрительной нагрузки, в течение всего периода риска развития и прогрессирования близорукости [124, 126].

2). Используют специальные очки-тренажеры оптические дезаккомодационные, содержащие сферопризматические элементы, обеспечивающие тренировочный эффект, основанный на принципах дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания. Упражнения повышают ЗОА на 0,4 - 0,6 дптр. Упражнения проводят по 5 - 10 минут курсами 2 раза в год в течение всего периода риска развития близорукости [125].

- Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (A25.26.003): физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с неосложненной формой близорукости и высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза [25, 26, 72, 127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Не рекомендуются при миопии, сопровождающейся ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание с целью предотвращения развития осложнений, снижающих зрительные функции [1, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать оптико-рефлекторные тренировки (A19.26.001, A19.26.002) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии [4, 119, 120, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

1). Тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову-К.А. Мац проводят бинокулярно в условиях полной коррекции, в первые 3 дня - один раз, в остальные дни - два раза. При очень низких стартовых значениях объема относительной аккомодации (ООА) упражнения проводят в щадящем режиме: используют для чтения более крупный текст, сокращают упражнения по времени, меняют минусовые линзы с шагом в 0,25 дптр. Для уточнения субмаксимальных нагрузок ООА определяют каждые 3 дня. Оптимальным критерием эффективности таких тренировок служит повышение ЗОА. Курс состоит из 15 - 20 тренировок. Для закрепления эффекта рекомендуется проводить описанные ранее домашние упражнения и занятия с очками-тренажерами.

2). Метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому проводят для каждого глаза в отдельности. Длительность одной тренировки не более 15 минут для каждого глаза. Курс лечения - 10 тренировок.

3). Метод дивергентной дезаккомодации по А.И. Дашевскому. Необходимое условие - стойкое бинокулярное зрение, противопоказание - экзофория для дали более 6,0 пр.дптр.

4). Метод "раскачки" по В.В. Волкову-Л.Н. Колесниковой используют, если не удается достичь повышения некорригированной остроты зрения вышеописанными методами. Лечение проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали.

5). Метод сочетанного применения расслабляющего влияния на цилиарную мышцу "стеклянного атропина" или микрозатуманивания и тренировок дивергентной дезаккомодации осуществляется с помощью положительных сферических и цилиндрических линз и призм. Тренировки могут проводиться в автоматическом режиме на специальных приборах.

6). Аппараты для тренировки аккомодации могут применяться с 3 - 4-летнего возраста [122].

- Рекомендуется назначать оптико-рефлекторные тренировки 2 раза в год и чередовать их с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) при прогрессирующей близорукости у детей для оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии [4, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2 - 4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [4, 122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Виды аппаратного лечения:

1). Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы - транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30 - 40 минутным перерывом) 2 - 4 раза в год.

2). Лазерный спекл для дали, предъявляемый с расстояния 5 метров, снимает напряжение аккомодационного аппарата. Лечение проводят в амбулаторных условиях 2 раза в год.

- Не рекомендуется использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора при приобретенной прогрессирующей близорукости у детей [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно использовать данный метод по прямому назначению - для лечения амблиопии. При прогрессирующей близорукости возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие частичного спазма аккомодации после курса тренировок.

- Не рекомендуется использовать компьютерные программы для лечения амблиопии и другие плеоптические методы при приобретенной прогрессирующей миопии у детей [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают ПТА и ТПА, индуцируя более быстрое прогрессирование близорукости.

- Рекомендуется использовать стимуляцию нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение) (A16.26.110) у детей с врожденной близорукостью сопровождающейся амблиопией с целью улучшения зрительных функций [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: плеоптическое лечение включает локальные засветы, прямое транспупиллярное низкоэнергетическое лазерное облучение сетчатки, лазерные спеклы для близи, видеокомпьютерную биоэлектрическую коррекцию активности коркового отдела зрительного анализатора, компьютерные программы для лечения амблиопии

- Рекомендуется проведение магнитофореза (A17.30.040), электрофореза лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A17.26.001), и иных видов физиотерапии, рефлексотерапии при заболеваниях органа зрения (A21.26.003) и массажа воротниковой области (A21.01.003.001) детям с прогрессирующей миопией для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [4, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: 1). Магнитотерапия и магнитофорез лекарственных веществ. Курс лечения состоит из 10 десятиминутных процедур. 2). Электрофорез в офтальмологической практике проводят по трем методикам: на закрытые веки (по Бургиньону), через ванночку электрофоретическую на открытый глаз и эндоназально. 3). Электрорефлексотерапию (электропунктуру) проводят постоянным током, силу тока доводят до появления легкого покалывания или жжения в месте воздействия. Продолжительность воздействия на каждую точку - 1 - 2 минуты. При воздействии на общие точки используется ток отрицательной полярности, на точки в области глаз - ток положительной полярности. Курс электропунктуры включает 5 - 6 процедур, проводится 2 - 3 раз в год. В редких случаях возможно транзиторное усиление динамической рефракции. 4). Иглорефлексотерапия. Для лечения близорукости используют акупунктурные точки общего действия, местные, параорбитальные, воротниковой зоны, аурикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по 20 минут, проводимых ежедневно или через день. 5). Массаж шейно-воротниковой зоны. Рекомендуется проводить 10 процедур 2 раза в год.