Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии медицинской организации уголовно-исполнительной системы Российской Федерации о наличии или отсутствии у осужденного заболевания, препятствующего отбыванию наказания (Форма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N __________

ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ У ОСУЖДЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ПРЕПЯТСТВУЮЩЕГО ОТБЫВАНИЮ НАКАЗАНИЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ______________________

___________________________________________________________________________

Год и место рождения ______________________________________________________

Каким судом и когда осужден(а) ____________________________________________

Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ______________________

Срок наказания _________ Начало срока __________ Окончание срока __________

Личное дело N _____________________________________________________________

Кем работал(а) до осуждения _______________________________________________

(если нет - указать причину)

Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания _________________________

___________________________________________________________________________

(если нет - указать причину)

Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование:

___________________________________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез пациента (перенесенные заболевания, травмы и операции, начало и

течение основных заболеваний, где и сколько времени находился

на лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дача информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее)

законного представителя на проведение освидетельствования, отказ

осужденного(ой) или его (ее) законного представителя от проведения

освидетельствования, проведение медицинского освидетельствования без

информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее)

законного представителя <1> _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на

проведение медицинского вмешательства либо отказ осужденного(ой) или его

(ее) законного представителя от проведения медицинского вмешательства <2>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на

прохождение дополнительного обследования, рекомендованного врачебной

комиссией, либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя

пройти дополнительное обследование, рекомендованное врачебной комиссией

<3>, ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на

получение дополнительных сведений о состоянии здоровья из других

медицинских организаций либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного

представителя от получения дополнительных сведений о состоянии здоровья из

других медицинских организаций <4> ________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем,

данные рентгенологических, инструментальных и лабораторных исследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приверженность пациента к лечению (да/нет) ________________________________

Информация об имевших место случаях несоблюдения осужденным(ой) режима

лечения <5> _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключительный диагноз в соответствии с Перечнем заболеваний,

препятствующих отбыванию наказания, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 "О медицинском

освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания

наказания в связи с болезнью" (далее - Перечень заболеваний):

___________________________________________________________________________

(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для

освобождения от отбывания наказания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в постоянном уходе;

Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в лечении в специализированном

учреждении здравоохранения: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются вид и профиль медицинской организации)

По состоянию здоровья не может/может (нужное подчеркнуть) содержаться в

исправительном учреждении на общих основаниях.

Заключение: у осужденного(ой) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть) заболевание, указанное в подпункте

_____ Перечня заболеваний.

Дата и номер протокола решения врачебной комиссии: ________________________

Особое мнение _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________