Приложение 6. Акт расследования побочного проявления после иммунизации (ПППИ)

АКТ

расследования побочного проявления после иммунизации (ПППИ)

Ф.И.О. ________________________________ Препарат __________________________

Год рождения, месяц, число Диагноз

Пол: ___ М, ___ Ж

Возраст при развитии ПППИ: ___ лет

Место работы

___________________________________________________________________________

Домашний адрес

___________________________________________________________________________

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/должность/адрес:

Телефон и e-mail:

Дата уведомления:

Клиническое течение

Дата и место проведения прививки __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки

указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата обращения

___________________________________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

___________________________________________________________________________

Дата и место госпитализации Дата выписки

Течение заболевания (кратко) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных

исследований ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключительный диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Остаточные явления ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией _____________________________________________

Индивидуальные особенности (результат лабораторно-функциональных

исследований перед вакцинацией) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с

судорожным синдромом) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:

БЦЖ _______________________________________________________________________

Вакцина гепатита B ________________________________________________________

АКДС ______________________________________________________________________

АДС _______________________________________________________________________

Полиовакцина (инактивированная, живая) ____________________________________

Против пневмококковой инфекции ____________________________________________

Коревая ___________________________________________________________________

Паротитная ________________________________________________________________

Против краснухи ___________________________________________________________

Против Hib инфекции _______________________________________________________

Гриппозная ________________________________________________________________

Прочие ____________________________________________________________________

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на

прививки (какие, характер реакций) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,

переохлаждение и др.) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информация о препарате

Наименование препарата ____________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Серия _____________________________________________________________________

Дата выпуска _____________________ Срок годности __________________________

Растворитель серия ___________ срок годности _____________ Время подготовки

раствора _______________

Препарат получен в количестве ____________ доз. Дата получения ____________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении,

районе (обл.) или число использованных доз препарата ______________________

___________________________________________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной

территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата "__" ______ 20__ г.