Приложение N 4. Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Приложение N 4

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

1.	Дата осмотра
2.	ФИО пациента полностью
	Дата рождения
3.	Температура тела
4.	Общее состояние		(Не) удовлетворительное
5.	Легкие (нужное подчеркнуть)		Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)
6.	ЧДД
7.	Сатурация
8.	Сердце (нужное подчеркнуть)		Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный
9.	ЧСС, АД
10.	Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)		Да,	нет
11.	Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)		Да,	нет
12.	Прививка от гриппа? /Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)		Да,	нет
13.	Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)		Нет Да (описать какие)
14.	Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
	14.1.	Хронические заболевания бронхолегочной системы
	14.2.	Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
	14.3.	Хронические заболевания эндокринной системы
	14.4.	Онкологические заболевания
	14.5.	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
	14.6.	Туберкулез
15.	Иные
16.	Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях)
17.	Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач
		ФИО		подпись

Приложение N 3. Памятка пациента о проведении вакцинации против COVID-19 вакциной "ЭпиВакКорона" Приложение N 5. Памятка с информационным материалом