Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в ______________________________________ по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от ____________________________________________________________________

(субъект РФ)

N п/п	Фамилия спортсмена	Имя спортсмена	Отчество спортсмена	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Город	Спортивная организация	Весовая категория	Заявленный результат в сумме двоеборья	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Всего допущено: _______ чел.		Врач ФСД	________ (_________)
			(подпись)
Руководитель региональной спортивной федерации			________ (_________)
			(подпись)
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта			________ (_________)
			(подпись)
"____" ________ 2020 г.	М.П.