2. Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции

Терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных больных

Тяжесть состояния пациента может изначально определяться наличием вторичных и сопутствующих заболеваний, лечение которых в большинстве случаев имеет приоритет перед началом АРТ и при лечении больных ВИЧ-инфекцией имеет важную роль.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, помимо АРТ у пациентов с количеством CD4 < 350 мкл^-1 проводить первичную профилактику (превентивное лечение) вторичных (оппортунистических) инфекций после исключения их наличия. [3, 4, 5, 37] (5C)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, применение профилактических схем противотуберкулезных препаратов при числе CD4 < 350 мкл^-1 для первичной профилактики туберкулеза. [3, 4, 5, 37] (5C)

Комментарии: Первичная профилактика туберкулеза проводится согласно действующим нормативным документам (в настоящее время "Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией", утвержденная 14.03.2016).

- Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при манифестной ЦМВ-инфекции следующая терапия:

- #Ганцикловир**, 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в медленно в течение часа, 21 день. [3, 4, 5, 37, 108, 222, 223] (2B)

- #Валганцикловир**, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, 21 день. [3, 4, 5, 37, 108, 223] (2B)

- Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при активной ЦМВ-инфекции и в качестве профилактики активной ЦМВ-инфекции (при уровне CD4 < 100 мкл-1) следующая терапия:

- #Валганцикловир**, 900 мг 1 раз в сутки внутрь в течение мес. [3, 4, 5, 37, 108, 223] (2B)

- #Ганцикловир**, 5 мг/кг 1 раз в сутки в/в медленно в течение часа 1 мес. [3, 4, 5, 37, 108, 222] (5C)

- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной varicella-zoster, следующая терапия:

- #Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней. [3, 4, 5, 37, 108, 224 - 226] (5C)

- Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней. [3, 4, 5, 37, 108, 224 - 226] (5C)

- Ацикловир** 800 мг 5 раз в сутки внутрь или #ацикловир** по 750 - 1000 мг 3 раза в сутки в/в капельно не менее 10 дней. [3, 4, 5, 37, 108, 224 - 226] (5C)

- Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) ПЦП при числе CD4 < 200 мкл-1 (менее 15%) и лечение по указанным схемам. [3, 5, 37, 108, 227 - 231] (5C):

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4 > 200 мкл^-1 и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес. При pO₂ < 70 мм. рт. ст. или альвеолярно-артериолярном градиенте по кислороду > 35 мм. рт. ст. назначается преднизолон 1 мг/кг с последующим уменьшением дозы, а также оксигенотерапия.

- Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) токсоплазмоза при числе CD4 < 200 мкл^-1 (менее 15%). [234, 235] (5C):

- Профилактика (при уровне CD4 < 200 мкл^-1) - #ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно [37] (5C) или 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед [108, 234, 235, 254] (5C).

- При непереносимости ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол + Триметоприм]**: #дапсон** 100 мг (2 таб.) 1 раз в сутки внутрь ежедневно [37, 108, 234, 235, 254] (5C).

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4 > 200 мкл-1 и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 3 мес.

- Лечение токсоплазмоза (чаще диагностируют церебральную форму) рекомендуется при малейшем подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов обследования. [108, 232, 233] (5C):

- Схема выбора: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]**, 25/5 мг/кг внутрь. Или Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** в/в капельно. Начальная доза составляла 50/10 мг/кг/день или 75/15 мг/кг/день в два приема, до клинического улучшения (обычно 3 - 5 дней), затем 37,5/7,5 мг/кг/день в сут не менее 6 нед. (до элиминации не менее 75% очагов на МРТ головного мозга). После окончания лечебного курса проводится вторичная профилактика токсоплазмоза по схеме по триметоприму 160/800 мг 2 раза в сутки ежедневно до достижения CD4 > 200 мкл^-1 и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 6 мес.

Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4 < 100 мкл^-1 и при наличии антител к токсоплазме класса IgG. Приоритетные схемы: - #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** в дозе по триметоприму 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед или 80/400 1 раз в сут ежедневно. Альтернативная схема: дапсон 100 мг (2 таб.) 1 раз в сут ежедневно. Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4 на фоне АРТ > 200 мкл^-1 в течение 3 мес.

- Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и подтвержденной саркомой Капоши рекомендовано назначение АРТ, которая является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. [3, 37, 108] (5C).

- При тяжелой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, рекомендуется доксорубицин** или #даунорубицин** (липосомальный) 40 мг/м² каждые две нед с индивидуальным подбором дозы. [3, 4, 5, 108, 167, 235, 236] (2A).

- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного стоматита:

- Схема выбора: Флуконазол** 200 мг внутрь в первые сутки, затем - 100 мг внутрь 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (7 - 14 дней). [3, 4, 5, 108, 238, 239] (5C).

Альтернативные схемы:

- Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки. [3, 4, 5, 108, 238, 239] (5C)

- #Позаконазол 400 мг 2 раза в сутки в первые 1 - 3 дня лечения, далее - 400 мг в сутки [3, 4, 5, 108, 239, 240, 242] (3A)

- #Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в/в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сутки, поддерживающая доза 3 - 4 мг/кг 2 раза в сутки. [108] (5C)

- Каспофунгин** 50 мг в сутки внутривенно. [108] (5C)

- Микафунгин** 150 мг в сутки внутривенно. [108] (5C)

- Амфотерицин B** 0,3 мг/кг в сутки внутривенно капельно. [3, 4, 5, 108] (5C)

Профилактика рецидивов

- Флуконазол** 100 - 200 мг внутрь ежедневно или 200 мг 3 раза в нед до повышения количества CD4 > 200 мкл^-1 [3, 4, 5, 108, 243] (5C).

- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного эзофагита:

Лечение. Схема выбора

- Флуконазол** 400 мг в первые сутки, далее 200 мг в сутки внутрь в течение 2 - 3 нед [3, 4, 5, 108] (5C).

Альтернативные схемы

- Итраконазол 100 - 200 мг 2 раза в сутки [108] (5C)

- #Позаконазол** 400 мг 2 раза в сутки в первые 3 дня лечения, далее - 400 мг в сутки. [108, 240] (5C)

- Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в/в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сут, поддерживающая доза 3 - 4 мг/кг 2 раза в сутки [108] (5C)

- Каспофунгин** 50 мг в/в 1 раз в сутки [108] (5C)

- Микафунгин** 150 мг в/в 1 раз в сутки. [108, 241] (2A)

- #Амфотерицин B** 0,3 - 0,7 мг/кг в сутки в/в капельно, далее доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния [108] (5C)

- #Амфотерицин B [липосомальный] 4 мг/кг в сутки в/в капельно [108] (5C)

- Рекомендовано проводить профилактику (превентивное лечение) и лечение нетуберкулезных микобактериозов (M. avium complex, M. genavense, M. kansasii) при уровне CD4 < 50 мкл-1 комбинацией антибактериальных препаратов для системного использования и противотуберкулезных препаратов в два этапа - индукционная и поддерживающая терапия не менее 12 мес. [108] (5C)

Индукционная терапия (не менее 8 нед)

- #Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки + #этамбутол** 15 - 20 мг/кг 1 раз в сутки + #рифабутин** 5 мг/кг 1 раз в сутки. [108] (5C)

- По решению врачебной комиссии при непереносимости кларитромицина** возможно включение в комбинацию #азитромицина** 500 мг 1 раз в сутки. [108] (5C)

- При генерализованном микобактерибиозе возможно использование в схеме четвертого препарата - #амикацина 15 мг/кг в сутки, либо #левофлоксацина 500 - 1000 мг 1 раз в сутки, либо #моксифлоксацина 400 мг в сутки). [108] (5C)

Поддерживающая терапия

- Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки, #этамбутол** 15 - 20 мг/кг 1 раз в сутки. [108] (5C)

Профилактика (для всех пациентов при уровне CD4 < 50 мкл^-1) [108] (5C)

- #Азитромицин** 1250 мг 1 раз в нед, либо кларитромицин** 500 мг 2 раза в сут. [108] (5C)

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4 > 100 мкл-1 и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес.

- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при подтверждении криптококковой инфекции с поражением ЦНС следующее лечение [108, 246, 247, 255] (5C).:

- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам назначение иммуноглобулинов при подтверждении: иммунодефицита (с заместительной целью), идиопатической тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития, тяжелых бактериальных и вирусных вторичных и сопутствующих заболеваний, аутоиммунных периферических нейропатий [3, 4, 5, 37] (5C).

Комментарии: дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов. Иммуноглобулин человека нормальный вводят в/в в виде инфузии. Повторное введение осуществляют не ранее чем через 24 ч.