Приложение Г2. Информированное согласие

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Я _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на мое лечение

лекарственными препаратами, направленными на предотвращение

прогрессирования ВИЧ-инфекции:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена по клиническим и

лабораторным показаниям и направлена на подавление размножения вируса

иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования

ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество

моей жизни.

что на сегодняшний день не существует лечения, позволяющего излечиться от

ВИЧ-инфекции.

что все антиретровирусные препараты, назначенные мне, разрешены к

применению в Российской Федерации и предоставляются на бесплатной основе.

что антиретровирусные препараты, как и другие лекарственные препараты,

могут вызывать нежелательные явления, информация о которых предоставлена

мне лечащим врачом.

что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть прекращена по

моему собственному желанию или решению лечащего врача из-за несоблюдения

мною режима приема препаратов и/или графика обследования.

Я обязуюсь:

согласно графику, установленному лечащим врачом, проходить лабораторные

обследования и консультации, в целях своевременного мониторинга,

назначенного мне лечения;

принимать назначенные мне лекарственные препараты в соответствии с режимом

приема и указаниями лечащего врача;

в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу обо всех изменениях схемы

лечения, а также об изменениях в моем состоянии, если я считаю, что это

связано с назначенным мне лечением.

Я информирован(а), что в соответствии с требованиями Федерального Закона

Российской Федерации N 323-ФЗ в случае нарушения сроков лабораторного

обследования и/или посещения лечащего врача, меня будут приглашать в

медицинскую организацию по телефону/посещением на дому специалистами

поликлиники.

Пациент ______________________ ___________________ Дата _______________

(Ф.И.О.) (подпись)

Врач ________________________________

___________________ Дата ______________

(подпись) (Ф.И.О.)