Приложение Г3. Информированный отказ

Отказ

от видов медицинских вмешательств,

включенных в перечень определенных видов медицинских

вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной

помощи и/или антиретровирусной терапии

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

(название медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды

медицинских вмешательств):

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, вагинальное

исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной

сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические,

биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе

электрокардиография.

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография

(для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе

внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Антиретровирусная терапия.

14. Другое: ___________________________________________________________

(наименование другого вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснено состояние моего здоровья,

диагноз, изложены цели, характер, необходимость проведения диагностических

и лечебных мероприятий. Разъяснено, что предложенная мне антиретровирусная

терапия направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека

в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит

увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни. Разъяснено, что

предоставление антиретровирусных препаратов осуществляется на бесплатной

основе. Мне разъяснены и понятны возможные последствия отказа от

медицинского вмешательства/антиретровирусной терапии (нужное подчеркнуть),

в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), что

отказ от антиретровирусной терапии у меня может привести к прогрессированию

ВИЧ-инфекции с развитием угрожающих жизни проявлений, таких как

генерализованный туберкулез, пневмоцистная пневмония, поражения центральной

нервной системы различными инфекциями, развитие онкологических заболеваний

и др. вплоть до гибели. Разъяснено, что при возникновении необходимости в

осуществлении медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен

настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное

согласие на такой вид медицинского вмешательства. Настоящим я подтверждаю

свой добровольный отказ от проведения мне антиретровирусной терапии,

последствия отказа мне разъяснены, ответственность за состояние моего

здоровья беру на себя.

Причина отказа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина)

_______________________ _________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ 20__ года